Advocacy for the human rights of older people in the COVID pandemic and beyond: a call to mental health professionals - PMC
著者はCarmelle Peisah（豪）, Andrew Byrnes（豪）, Israel (Issi) Doron（イスラエル）, Michael Dark（米） and Gerard Quinn（英）
Introduction
COVID-19により、systematic violations of human rights of older people particularly those with mental disorders, due to advanced age, frailty, cognitive impairment, multiple mental and physical comorbidities, and social isolation, the so-called multiple jeopardies for disadbantage.
パンデミック下の倫理議論は高齢者の重症化や死亡リスク、人工呼吸器を中心とした医療資源の配分の議論にフォーカスされてきて、その他、問題となる人権問題の多くは議論されてこなかった。とりわけ施設入所の高齢者の人権が実現されないままとなってきた問題がパンデミックで前面に押し出されてきた。
Health care has been notoriously silent about human rights issues and often demonstrates little awareness of human rights frameworks(Byrnes, 2020); Peisah and Jessop, 2020). Now is the time to speak up and act.
The background human rights landscape
障害者の人権については、平等、自律、自立を柱とする国連障害者人権条約（CPRD）で保障され、第25条では医療専門職には障害のある人にも障害のない人と同質の医療を提供する義務が謳われているが、高齢者ではそうした動きが遅れている。
高齢者の精神医療にも関連している条項として、12、14、16、19、22、23、25条がある。高齢者精神医療でこうした人権への対応が適切に実行されない背景には、年齢差別、構造的なinertia、高齢者の置かれた固有の状況への認識不足がある。
The effect of the COVID-19 pandemic
コロナ以前から高齢者の基本的人権が実現できていなかった問題が浮き彫りになったが、なによりひどいのは、入所施設でのあきれるばかりの死者数。それにより浮き彫りになったのは、生命と健康への人権が保障されていない政策と行政。
感染した施設入所者への公平なトリアージ制度がなかったために、施設入所の高齢者であることは多くの人にとって死の宣告となっている。ペンシルベニア州の保健当局DHHSは州に対して、障害のある人たちが差別されないようInterim Pennsylvania Crisis Standards of Care for Pandemic Guidlinesを改訂するよう求めた。
Removing driteria that automatically deprioritize persons with disability, these guidlines mandate individualized assessments based on the best available, relevant, and objective medical evidence to support triaging decisions and stipulate that no one be denied care based on stereotypes, assessments of quality of life, or judgements about a person's "worth" based on disability.（HHS. gov. 2020)
問題は死者数のみではない。基本的な緩和ケアも死に際して愛する者から支えられることも厳しく制約を受けた。コスト、自律へのニュアンスに満ちた支援、終末期の意思や選好の代弁も、できるかぎり早くACPに署名させておくという包括的な方針までにとどまりがちだった。（Lapid et al, 2020) コロナでは認知機能が低下したりせん妄のある高齢者では支援された意思決定の機会はなかった。
また医療のひっ迫により、医療資源が急性期に集中的に振り向けられたために、もともと人手不足が慢性化していた領域である高齢者の精神医療ではケア資源が不足した。
同様の資源不足の問題が面会制限にも影響。
The pandemic has necessitated a difficult balance between best pracitce for infection control in residential facilities and rights and autonomyof the people who live in them.
…… Many contries enforced outright prohibition on vistation by families and friends of residents as an effort to curtail spread(CMS, 2020), although an earlier, more flexible approach involved screening, social disatancing, and allowance of visiting on compassionate grounds(WHO, 2020).
The restrictive prohibition of visitation enforced without any respect for autonomy or consent from older persons themselves or their loved ones has had a disastrous effect on the mental health and well-being of older people who, in segregated settings where loneliness abounds (Freedman and Nicolle, 2020; Jeste et al., 2020), depend on visits from family and friends for solace and support. At the same time, physical health depends on infection control. In facilities with long histories of understaffing, health, and safety violations, it was often family members who first identified poor hygiene, lack of feeding and hydration, and improper medication management (Sciacca, 2020). The fault lines in the aged care system have opened up.
自律の尊重も高齢者自身あるいは大切な人たちからの同意もなしに課せられた面会制限は、高齢者のメンタルヘルスとウェルビーイングに壊滅的な影響を与えた。孤独になりがちな閉鎖的な環境では、慰めとサポートを家族と友人に依存しているからだ。同時に、身体的な健康は感染コントロールに依存している。長年にわたって人手不足や、健康と安全性の侵害が続いてきた施設では、衛生状態の悪さや、食事や水分の不足、不適切な薬の管理に最初に気づくのは家族だった。高齢者ケアの境界線がなくなってしまったのだ。
It takes extra staff and resourcing to ensure that a spouse can safely visit their partner in a nursing home or even stay with them while they are dying. A blanket rule of no visiting is far more cost effective and keeps numbers of deaths down, but not invariably so. Ironically, it has not been family visitors that have brought the infection into care facilities, but staff. Around the world, despite restrictions on visitors through front doors of facilities, the virus quickly came through the back, carried by health care workers forced by low wages to work at multiple facilities simultaneously with insufficient PPE (Read, 2020). The confluence of these events has taken a terrible toll, leaving residents sick and dying alone – sometimes abandoned altogether by the care facilities in which they lived (ABC7 News, 2020).
配偶者がナーシングホームでパートナーと安全に面会できるようにするには、余計なスタッフと資源が必要となる。一律に面会を禁止するのは、はるかにコスト効率がよく、死者数を減らすが、必ずしもそれだけとはいえない。皮肉なことに、ケア施設に感染を持ち込んできたのは家族ではなくスタッフである。世界中で、正面ドアからの訪問者の制限にもかかわらず、ウイルスはすぐに裏口から、低賃金のために十分な防護手段なしに複数の施設で同時に働かなければならない医療職によって持ち込まれた（Read, 2020)。 これらの影響が相まって、時として自分が暮らす施設からも見捨てられて病み、一人で死んでいくこととなり、高齢者への影響は悲惨なこととなっている。（ABC7News, 2020）
著者らの提言は、病院やケア施設の方針に平等な医療アクセス、自律と関係性の保証を盛り込む、臨床において自立、自由意思によるIC、支援された意思決定と医師と選好の尊重、意思決定能力に関する基本原則を重視する、など、９つ。
Conclusion
In the face of the stressors of the pandemic and without an understanding of human rights, it is easy for health professionals to go “off piste” with regards to human rights, careering down a traditional path of best interests. Certainly, best interests and medical beneficence remain important drivers of medical decision-making (Lapid et al., 2020). However, an understanding of human rights allows us to pursue other equally important goals of autonomy, connectedness, equal treatment, and dignity. Armed with this understanding, it would be a tragic outcome if health professionals missed opportunities for advocacy for the human rights of older people in their everyday clinical work. Moving toward the future, mental health professionals are perfectly placed to join the debate by the UN 111Open Ended Working Group regarding the possible drafting of a new UN treaty on the rights of older people to pursue the very goals discussed here.
医療職はこうした意識を欠いてベストインテレストに傾きがちだが、自立、人とのつながり、平等な治療と尊厳も同様に重要なゴール。この理解を欠いたまま医療職が日々の臨床において高齢者の人権の代弁者とならなければ。精神医療専門職は高齢者の人権条約実現に向けた議論に参加を。（ただし概略）
